20xx年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20xx年5月10日19时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20xx年4月6日认定为工伤，20xx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至20xx年2月10日止，第二次医疗期从20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20xx年5月直至现在20xx年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月xx8个月）；

2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月xx8个月）；

3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月xx2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月xx10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天xx30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

敬礼！

x劳动争议仲裁委员会

诉仲裁申请书篇2

一、现将本文书的制作要点介绍如下：

1、首部。

（1）注明文书名称；（2）申请执行人和被执行人的基本情况。

2、正文。

（1）请求事项；（2）事实和理由。

3、尾部。

（1）致送人民法院名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。

二、格式：

执行仲裁裁决申请书

申请执行人：

被执行人：

请求事项：

事实和理由：

此致

人民法院

申请执行人：

年月日

附：仲裁裁决书及相关证据材料份

三、举一范例供制作时参考：

执行仲裁裁决申请书

申请执行人：xx贸易公司

地址：xx省xx市xx路xx号

法定代表人：a职务：总经理

被执行人：xx省xx市xx开发公司

地址：xx省xx市xx路xx号

法定代表人：b职务：经理

请求事项：

申请执行人与被执行人间因购销xx合同纠纷，业经xx仲裁委员会依法裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。

事实和理由：

（应祥述，此略。）

故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付货款xx万元人民币，并加付逾期利息。

此致

xx市xx区人民法院

申请人：xx贸易公司

20xx年xx月xx日

附：xx仲裁委员会所作（19xx）仲字第x号仲裁裁决书

诉仲裁申请书篇3

申请人：徐某，男，汉族，19xx年月18日生，住址：xx，电话：xx

被申请人：xx公司，地址：xx，电话：xx。

法定代表人：xx，xx公司

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元

3、支付经济补偿金2个月（每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五）共4000元

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20xx年6月正式到被申请人李xx在xx公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到此刻的七十余辆车。今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能到达10万元，对于这样的利润对于被申请人李xxx丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

敬礼！

申请人：xxx

xx年xx月xx日

诉仲裁申请书篇4

申请人：上海xx建筑安装有限公司

住所地：上海嘉定永新路xxxxx号x

法宝代表人：xxx

被申请人：陆xxx，汉族，1969年xx月xx日出生，住上海市嘉定区塔城路。

请求事项：

1、判决本案诉讼费用由被申请人承担

事实与理由：

一、上海嘉定区劳动人事争议仲裁委员会做出的仲裁裁决适用法律错误

二、上海嘉定区劳动人事争议仲裁委员会做出的仲裁裁决中被申请人故意隐瞒足以影响公正裁决的证据。

2、裁决书遗漏被申请人未为申请人办理车牌，以及被申请人承诺离职工资在办理车牌后再来申请人处结算的事实。被申请人在工作期间，承诺为申请人办理好一张车牌，并且在离职时填写离职申请单时也明确写明离职工资在办理车牌后再来申请人处结算。此事宜有被申请人的承诺以及离职申请单证明，并且在仲庭审时，被申请人是予以确认的。而仲裁裁决对此事一字未提。

综上，申请人认为，嘉劳人仲（2xxx）办字第19xx号仲裁裁决书的作出适用法律错误，认定事实错误，依法应予撤销，恳请贵院依法审查，撤销。

此致

上海市第二中级人民法院

申请人：上海xxx建筑安装有限公司

二xxx年七月二十三日

诉仲裁申请书篇5

申请人：

法定代表人：

住所：

委托代理人：

联系电话：

被申请人：

法定代表人：

住所：

联系电话：

仲裁请求：

1. 裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币。

2. 支付违约金

3. 由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

被申请人于xxxx年xx月xx日向申请人采购了总金额为xxxxx万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人已支付了 ______________元，此后再未付款，至今共欠申请人元（大写元整），虽经申请人多次催要，

被申请人仍然拖欠至今不予支付。

依据销售合同第十五条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按计算，共计元，应由被申请人支付于申请人。

基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十六条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

此致

xx市仲裁委员会

xxxxxxxxxxxx有限公司

法定代表人：

年月日

诉仲裁申请书篇6

仲裁员申请表

姓名:

编号:

提示

仲裁员是由仲裁委员会依法聘任并根据当事人的仲裁协议，在法律和仲裁规则许可的范围内，以专业知识和判断力为当事人的仲裁合同和其他财产权益纠纷进行仲裁的专业人员。

如果您：符合仲裁员任职条件愿意投入时间和精力能够公正高效参与仲裁接受本会对仲裁员的要求

那么请您真实地填写此申请表，并按表中要求附上有关证明复印件。您的信息将会被录入随州仲裁委员会仲裁员人才储备库，并在适当的时间提交随州仲裁委员会审议。一经通过,您的名字即载入《随州仲裁委员会仲裁员名册》中，以供当事人选择或本会主任指定。

仲裁工作是神圣的，我们期望并相信，因您的加入会给随州仲裁委员会带来声誉和发展！

表中有□的为选择项，在符合条件□的中打√。表中填写不下的可另外附页。此表填妥后请邮寄或递交到下述地址：随州市城南新区市政府大楼520室邮政编码：441300

表中信息如有更改，或有关建议或事项,请及时与我们联系：联系电话（传真）：0722—3596516，3596890 email：

申请人基本信息

担任仲裁员资格

联络方式

案秘书能尽快与您沟通。

学习简历（附最高学历证明）

主要工作经历

诉仲裁申请书篇7

申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，xxx所长驾驶晋、hw6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xxx

20xx年12月25日

诉仲裁申请书篇8

申请人：____股份有限公司

法定代表人：

职务：董事长

住所：上海浦东新区____路___号，

邮政编码：

委托代理人：

联系电话：

被申请人：

法定代表人：

住所：

邮政编码：

联系电话：

仲裁请求：

1、裁决被申请人向申请人支付合同货款rmb176，960.00元。

2、裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金rmb5，308.8元。

3、由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

被申请人自20__年开始20__年止，先后向申请人采购了总金额为240，960元的adsl终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20__年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申请人176，960.00元（大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的3%计算，共计5，308.8元，应由被申请人支付于申请人。

基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

此致

上海仲裁委员会

_____股份有限公司

法定代表人：

____年___月___日

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